מיטאפ חדשנות ברפואת עיניים 13.10.24

נא למלא תעודת זהות

9 ספרות

ברצוני לשלם חוב קיים

פרטים אישיים

תואר

* שם פרטי

* שם משפחה

מקום העבודה

* טלפון נייד

מספר הטלפון הנייד הינו לצורך משלוח הודעות בנושא אירוע זה בלבד

* דואר אלקטרוני

הרשמה

* הרשמה

אנא ציין/י סטטוס/תפקיד

תשלום

אם יש ברשותך קוד - מלא/י אותו כאן

הפעל קוד

סה"כ לתשלום

0.00 ₪

* אמצעי תשלום

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

* כתובת דוא"ל למשלוח חשבונית/קבלה

* שם לחשבונית/קבלה

* ח.פ./עוסק מורשה/תעודת זהות

יש להזין מספר בעל 9 ספרות. במידה והמספר קצר יותר, יש להזין 000 בתחילת המספר.

* שם המוסד

* מספר ח.פ.

* שם איש קשר בהנהלת חשבונות

* טלפון בהנהלת חשבונות

* כתובת למשלוח חשבונית

אני מאשר/ת שאבצע העברה בנקאית על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

קוד הזמנה

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין